ماهنامه خط صلح – گفتن و نوشتن درباره‌ی فاجعه‌ی انفجار بندر رجایی سخت است و از آن سخت‌تر راضی‌کردن کسی برای انجام گفتگو. موضوع حساس است و بسیاری از مردم، نگران برداشت‌های نادرست و ایجاد سوئتفاهم‌هایی هستند که معمولاً در ایران ایجاد می‌شود. در این گفتگو تلاش‌شده تنها از منظر تخصصی امنیت کارگاه و الزامات آن و نواقص بسیاری که در گمرک این بندر وجود دارد، موضوع بررسی شود. کیهان مویدی، متخصص صاحب‌نظر در اچ.اس.ای (HSE) و امنیت کارگاه در ایران است و در گفتگو تمام تاکیدش بر همین موضوع متمرکز است؛ موضوعی که می‌تواند در صورت رعایت، جان بسیاری از کارگران را نجات دهد و خطرات همیشه موجود در محیط‌های کارگری را به‌حداقل برساند و مانع از بروز حادثه‌هایی شود که به قول کیهان مویدی «همیشه خبر می‌دهند». مویدی، پیش‌تر رئیس آتش‌نشانی منطقه‌ی اقتصادی انرژی پارس جنوبی بوده و سمت‌های دیگری مانند رئیس امور اچ.اس.ای شرکت گاز خراسان رضوی را هم در پرونده خود دارد.
مشروح گفتگوی خط صلح با مهندس کیهان مویدی را در ادامه می‌خوانید.
همان‌طور که خودتان می‌دانید، فاجعه‌ی بندر رجایی، از جمله اتفاق‌های نادر در جهان است، اما با توجه به حادث‌شدن آن در ایران و در زمان و مکان مشخص، باعث بحث‌ها و اظهار نظرهای مختلفی شده است. ما می‌خواهیم این‌جا بحث فقدان ایمنی در این حادثه را با شما مطرح کنیم و نظر شما را بدانیم. ابتدا به شکل کلی به موضوع بپردازید، تا پرسش‌های بعدی را طرح کنم.
بروز حوادث در صنعت از هر نوعش اجتناب ناپذیر است. بالاخره حادثه اتفاق می‌افتد. ولی حوادث معمولاً باید با نگاه ریشه‌ای و علت و معلولی تحلیل شود و در تحلیل‌ها هم موضع ما کارشناسان ایمنی، این است که نگاه پیشگیرانه داشته باشیم. یعنی ما نباید بگذاریم حادثه اتفاق بیافتد تا واکنش نشان دهیم. باید قبل از این‌که حادثه اتفاق بیافتد، عکس‌العمل مناسب و پیشگیری لازم را داشته باشیم. حالا این حادثه چرا اتفاق افتاده و دلیلش چه بوده، می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد که درباره‌اش صحبت خواهم کرد. موضوعی مطرح هست به اسم زیرواکسیدنت (Zero Accident) یا حادثه‌ی صفر. ما در هیچ‌جایی حادثه‌ی صفر نداریم، ولی می‌توانیم آن‌چنان مدیریت پیشگیرانه داشته باشیم که حوادث نزدیک به صفر یا حتی صفر باشد. یعنی می‌شود بعضی وقت‌ها با یک سری ابزارهای نظارتی این کار را انجام دهیم که متاسفانه در این حادثه چنین اتفاقی نیفتاده است.
گفته می‌شود که در انفجار اخیر، علت اصلی دپوی موادی بود که برخی می‌گویند مواد شیمیایی بوده است یا کود شیمیایی و یا موادی از این دست. به‌نظر شما چه نوع ماده‌ای می‌تواند آن انفجار را به‌دنبال داشته باشد؟
چیزی که دیده شد، یعنی به‌عبارتی یک لحظه آن جرقه‌ای که ایجاد و دود نارنجی رنگی که متصاعد شد، متخصصین آتش‌نشانی خیلی سریع متوجه می‌شوند که این ماده، شیمیایی بوده نه مواد نفتی. به هر حال ماده‌ی شیمیایی خطرناکی وجود داشته که به اصطلاح، به محض این‌که جرقه ایجاد می‌شود آتش‌سوزی اتفاق می‌افتد و چون در مجاورتش کالای خطرناک وجود داشته، انفجار شکل می‌گیرد و متاسفانه حادثه‌ی ناگوار اتفاق می‌افتد. بنابراین در این که ماده‌ی شیمیایی خطرناکی بوده، شکی وجود ندارد.
چرا یک ماده‌ی شیمیایی خطرناک باید در یک زمان طولانی در گمرک بندر معطل بماند؟
بنادر و اسکله‌ها قسمتی از مجموعه‌ی سازمان بنادر و کشتیرانی هستند. خود این سازمان بنادر و کشتیرانی، از استانداردهای بین‌المللی سازمان بین‌المللی دریانوردی آی.ام.او (International Maritime Organization- IMO) تبعیت می‌کند. در استانداردهای آی.ام.او، برای کالاهای خطرناک کد تعریف شده است و برای آن دستورالعمل و روش تعیین شده و به‌عبارتی طبقه‌بندی شده است. کالاهایی که نحوه‌ی نگهداری و مدت زمان نگهداری و سایر ملاحظات ایمنی در آن قید شده، اما متاسفانه، به‌نظر می‌رسد در بندر شهید رجایی این الزامات رعایت نشده است. اول این‌که این بندر مکانیزه نیست و اتوماسیون وجود ندارد که بتواند به پروسه‌ی ورود کالا و ترخیص کالا سرعت بدهد. دوم این‌که گاهی حجم بار ورودی به بندر شهید رجایی زیاد است و این موضوع هم باعث می‌شود که احیاناَ مثلاً صاحب کالا در خوداظهاری به‌عنوان کالای معمولی اشاره کرده باشد، در صورتی‌که کالای خطرناکی بوده و کالای خطرناک شرایط نگهداری خاصی دارد. حالا ممکن است هزینه‌هایی به صاحب کالا تحمیل کند بابت نگهداری خاصش که باید اصولاً ایزوله شوند و از سایر کالاها جداگانه نگهداری شوند و همین‌طور یک سری روش‌های خاص نگهداری انبار و ترخیص دارند. به هر حال عواملی که خدمت شما عرض کردم، باعث شده که زمان ماند و ایستایی کالا بیش‌تر شود که این خودش عامل بالقوه‌ی خطر است. حالا، هم در این بندر و هم در سایر بندرهای کشور، مثل عسلویه هم وجود دارد و اگر تا حالا اتفاق نیفتاده و از بالقوه به بالفعل تبدیل نشده، باید بگذاریم به حساب شانس، وگرنه عامل خطرزای بالقوه وجود داشته و دارد و هرچه سریع‌تر زمان ماند کالا، باید به حداقل ممکن برسد و به استانداردهای دنیا نزدیک شود، به‌خصوص کالاهای خطرناک.
بنابراین هر لحظه ممکن است مشابه چنین اتفاقی در بنادر دیگر از بالقوه به بالفعل تبدیل شود؟
هر لحظه و هر آن می‌تواند این اتفاق بیافتد. چون ما مبحثی داریم به اسم هزِرد (Hazard) یا خطر که به معنی این است که هر عامل و منبعی که به‌صورت بالقوه بتواند باعث آسیب و صدمه از نوع جانی و مالی بشود. پس یک‌بار دیگر بگوییم خطر یعنی هر چیزی که به‌صورت بالقوه این ظرفیت و پتانسیل را دارد که موجب آسیب یا صدمه مالی و جانی شود. حالا مدیریت ریسک و مدیریت ایمنی می‌گوید که همیشه مواظب باشید که این خطر بالقوه که ظرفیت و پتانسیل آسیب‌رسانی را –هم از لحاظ مالی و هم از نظر جانی— دارد، تبدیل به بالفعل نشود. اگر ما این کار را کردیم، لازمه‌اش این است که خطرات را شناسایی کنیم، بعد بیایم ارزیابی ریسک کنیم و بعد اولویت‌بندی برای ریسکش. چون هر گردی که گردو نیست و هر چیزی یک ریسکی دارد. حالا این موادی را که ریسک بسیار بالاتری دارد، باید اولویت‌بندی و رتبه‌بندی کرد برای مدیریت ریسک. متاسفانه به‌نظر می‌رسد که در این موضوع، بحث مدیریت ریسک اصلاً وجود نداشته است. البته من این‌را هم عرض کنم چون کم و بیش با استانداردهای‌های آی.ام.او آشنایی دارم و می‌دانم که این دستورالعمل‌ها در اختیار سازمان بنادر و کشتیرانی است، اما این استانداردها مثل خیلی از قوانینی که وجود دارد، متاسفانه یا خوانده نمی‌شود یا رعایت و اجرایی نمی‌شود، وگرنه قطعاً بدانید که در خوداظهاری اگر می‌گفتند این ماده‌ی شیمیایی خطرناکی است، قطعاً برای آن ماده‌ی شیمیایی کد وجود دارد و دقیقاً مشخص شده که آن ماده در چه شرایطی و تحت چه مدیریتی باید از نظر دما و هوا و خیلی فاکتورهای دیگر نگهداری و جابه‌جا و بارگذاری و باربرداری شود.
آیا مدیر اچ.اس.ای بندر رجایی، مسئولیتی در برابر کنترل و جابه‌جایی و بارگذاری و حمل و نقل این کالا بر عهده داشته یا نه؟ و اصولاً آیا در گمرک چنین وظیفه‌ای تعریف شده است؟
اگر این محوطه یا منطقه در اختیار و مدیریت سازمان بنادر و کشتیرانی قرار داشته باشد، اچ.اس.ای به‌عنوان کارفرما باید حتماً در آن‌جا حضور و نظارت داشته باشد. ولی ظاهراً این منطقه و این محوطه، اصلاً در اختیار بخش خصوصی بوده که حالا ما کاری نداریم و اسمی هم از آن نمی‌آوریم که حساسیتی ایجاد شود. اما بدون شک سازمان کشتیرانی و اچ.اس.ای نظارت و ورودی نداشته که این اتفاق افتاده است. ولی با این حال اگر در این شرایط، بخشی از محوطه‌ی خودش را در اختیار بخش خصوصی قرار داده باشد، در قراردادها مشخص شده که باید از قوانین و الزامات و استانداردهای کارفرما و همان سازمان بنادر و کشتیرانی پیروی کند. این‌جا زنجیره‌ای از عوامل وجود دارد، یعنی زنجیره‌ای از عوامل دست به دست هم‌دیگر می‌دهند، حادثه که خودبه‌خود اتفاق نمی‌افتد. مثلی در میان مردم وجود دارد که می‌گوید حادثه خبر نمی‌کند. شما هم خیلی شنیده‌اید. اما ایمنی‌چی‌ها این‌را نمی گویند. ما اتفاقاً می‌گوییم «حادثه خبر می‌کند». حادثه مجموعه‌ای از پدیده‌ها و عوامل مختلفی است که دومینو وار به‌هم وصل‌اند. به‌عبارت دیگر، ظرفیت بالقوه‌ی ایجاد حادثه فراهم می‌شود، چه ما بخواهیم چه نخواهیم. تعارف که ندارد، حادثه تابع ما نیست، ما باید هوشمندانه مدیریت ریسک کنیم. بنابراین ما ایمنی‌چی‌ها می‌گوییم حادثه خبر می‌کند. چگونه خبر می‌کند؟ می‌گوییم شبه حادثه اتفاق می‌افتد، حوادث مشابه اتفاق می‌افتد. کوچک‌ترین ضربه، کوچک‌ترین روغن‌ریزی و کوچک‌ترین اتفاق در سایت کارگاه، یعنی هشدار. حادثه نشانه‌هایی برای ما دارد که مواظب باشید آن حادثه‌ی اصلی اتفاق نیافتد. در این مورد، به‌نظر می‌رسد اصلاً مکانیزم نظارت یا وجود نداشته یا به‌خاطر بخش خصوصی خیلی ضعیف بوده است.
علتش چه بوده است؟ یعنی بی‌مسولیتی از لحاظ فقدان اطلاعات و صلاحیت بوده؟ یا نه با پدیده‌ی مافیایی شکلی مواجه هستیم؟
نمی‌شود گفت. من ساده‌ترش را می‌گویم. هر شرکتی که آن مکان در اختیارش بوده، باید از الزامات و ضوابط ایمنی سازمان کشتیرانی تبعیت می‌کرده و آن‌ها را رعایت می‌کرده، اما به‌نظر می‌رسد به هر دلیلی رعایت نکرده است. حالا به‌دلیل نوع قرارداد بوده یا چیز دیگر، بی‌اطلاع هستیم. اما اشکال دیگری که وجود داشته، عدم خود اظهاری بوده که به گمرک اعلام نکرده‌اند که چه محموله‌ای وارد شده است.
پس علت اصلی بی‌مسئولیتی و عدم کفایت و عدم نظارت کافی بوده یا اصلاً وجود نداشته است؟ این‌جا هم همه‌چیز دست‌به‌دست هم داده تا این فاجعه اتفاق بیافتد. بنابراین با توجه به این موضع، امکان دارد چنین فاجعه‌ای در جاهای دیگر هم اتفاق بیافتد.
بله همین‌طور است. الان بنادر دیگر ما هم آبستن چنین حوادثی هستند و نباید در این شک کرد. چرا؟ چون عرض کردم این پتانسیل بالقوه وجود دارد. مگر این‌که با همین هشدار حادثه‌ی بندر شهید رجایی درس گرفته باشیم. درس از حوادث، از اصولی است که ایمنی به آن اعتقاد دارد. همیشه نباید مایه‌ی عبرت دیگران باشیم، باید از حوادث این‌چنینی درس و عبرت بگیریم. همین الان بالاتفاق باید با نگاه به این موضوع، بازنگری اساسی در همه‌چیز شود. اولاً ابتدا پیوست پدافند غیرعامل و پیوست مدیریت بحران باید دوباره دیده شود. اگر در همین حادثه آموزش‌های لازم داده می‌شد و سیستم‌های اعلام اطفای خودکار و اتوماتیک حریق وجود داشت و حتی اگر اطفای دستی هم وجود داشت، با یک کپسول آتش‌نشانی و آموزش به راننده‌ی لیفتراک، خیلی راحت می‌شد پیشگیری شود. یا نیروهای خود آن شرکت خصوصی اگر آموزش می‌دیدند، بلافاصله قبل از آن‌که حادثه اتفاق بیافتد، می‌شد جلوی آن‌را گرفت. اما مدیریت بحران وجود ندارد. در همین‌جا همه‌ی کالاها کنار هم چیده شده است، این یعنی مدیریت بحران وجود ندارد. در ساده‌ترین شکل انبارداری، مواد سوختی و آتش‌زا را کنار کاغذ و پارچه قرار نمی‌دهند. این‌ها آمده‌اند تمام مواد آتش‌زا و غیر آتش‌زا و چایی و پای مرغ و قیر و ماهی و غیره را کنار هم گذاشته‌اند. این، نشان می‌دهد که در ورودی‌ها کنترل و نظارتی نیست.
تفکیک کالا نشده.
عرض کردم شاید برای حداقل‌کردن هزینه‌ها بوده، اما در یک سایت احتمال حداقلی آتش‌سوزی که وجود دارد. حالا اگر اتفاق افتاد، باید چه‌کار کنیم؟ باید منتظر باشیم همه‌ی کالاها بسوزند و بعد از ۴۸ ساعت که سوخت، بگوییم تمام شد؟ این که هنر نیست. در محوطه‌های صنعتی همیشه سنسورها با دیدن دود آلارم می‌دهند و آژیرها به‌صدا درمی‌آیند، حالا بعضی جاها به‌شکل دستی یک عده آدم می‌آیند آتش و حریق را خاموش می‌کنند، یک جاهایی اتوماتیک آتش را خاموش می‌کنند و نمی‌گذارند به فاجعه ختم شود.
در فیلمی که ما دیدیم و شما هم حتماً دیده‌اید، آتش که شروع و شعله‌ور می‌شود، بقیه با سرعت فرار می‌کنند، به شکلی که گویا می‌دانستند آن‌جا چه چیزی وجود دارد و چه خبراست. یعنی می‌دانستند چه چیزی انبار شده و در کانتینرها چه هست و به‌نظر می‌رسد که از آن‌چه در آن‌جا بوده خبر داشتند. نظر شما چیست؟
این درست نیست. این بندگان خدا کارگر بودند و از چیزی خبر نداشتند. همان راننده‌ی لیفتراک هم همین‌طور. شاید همان عده که مسئول محوطه بودند و کالاها را آن‌جا دپو کرده بودند هم خبر نداشتند. به هر حال عقل حکم می‌کند که اگر می‌دانستند باید حداقل‌هایی را دست‌کم رعایت می‌کردند. این اتفاق به‌خاطر سهل‌انگاری بوده است.
با این‌حال، حتماً مدیران گمرک و همین‌طور صاحبان کالا اطلاع داشتند.
صاحب یا صاحبان کالا شاید، ولی معتقدم آن‌ها هم اطلاع نداشتند. به هر حال در خود اظهاری‌ها عنوان نشده، که اگر می‌شد باید رعایت می‌کردند. این متعلق به بخش خصوصی بوده، اما این‌که مدیران شرکت خصوصی نگهدارنده و ترخیص هم اطلاع داشته باشند؟ فکر نمی‌کنم.
به‌عنوان یک متخصص ایمنی کارگاه و همین‌طور پالایشگاهی، حرف آخری در خصوص این انفجار تاسف‌بار مانده که من نپرسیده باشم؟ هرچند پرسش‌های بی‌پاسخ و ابهام در این زمینه زیاد است.
حوادث در دنیا، «یا در اثر شرایط ناایمن اتفاق می‌افتد، یا رفتار ناایمن». رفتار ناایمن همان خطای انسانی است، سهل‌انگاری، عدم آموزش، عدم اطلاع کافی، عدم دقت، عدم تعهد، عدم انگیزه و خیلی چیزهای دیگر که مربوط به خطای انسانی می‌شود. یا حوادث مربوط است به این‌که شرایط کارگاه و شرایط کار ناایمن است. از این دوحالت خارج نیست. یا ترکیبی از این دو مورد. یعنی ممکن است هم شرایط کار ناایمن باشد و هم رفتار ناایمن درکار وجود داشته باشد که در این‌صورت خیلی جدی‌تر و خطرناک‌تر می‌شود. حالا در این حادثه، تحلیل کلی و عمومی و جنرال موضوع این است که در کنار این‌که شرایط کار و شرایط محوطه و شرایط محیط ناایمن بوده و مواد خطرناک، بدون ایزوله‌شدن و جداکردن، در کنار سایر کالاها بوده و از آن گذشته، سیستم اعلام و اطفای حریقی وجود نداشته، حالا می‌رسیم به رفتار ناایمن. آدم‌هایی که آن‌جا بودند کم‌ترین آموزش لازم را ندیده بودند. نه سرپرستی وجود داشته، نه نظارتی بر کار وجود داشته و این‌ها جزو دسته‌بندی خطای انسانی است. ببینید، بعد از حادثه، ما یک بحث شرایط اضطراری و واکنش در شرایط اضطراری و مدیریت بحران داریم، این هم وجود نداشته. یعنی اگر همین بندر یا بنادر مشابه به شرایط اضطراری برسد و از کنترل خارج شود و به مرحله‌ی بحران و فراتر از آن، یعنی فاجعه برسد، چه باید کرد؟ این هم وجود نداشته. پیوست پدافند غیرعاملی هم وجود نداشته. مثلاً خدای نکرده، حالا اگر آتش عمدی بود، باید بایستیم و نگاه کنیم؟ البته این‌حادثه که عمدی نبود، اما اگر عمدی باشد چه باید کرد؟ احتمالش که هست.
به‌راحتی می‌توانند این کار را انجام دهند.
بله. راحت می‌توانند انجام دهند. پیشگیری باید کرد و این پیشگیری، یعنی همان اچ.اس.ای و رعایت الزامات ایمنی و نظارت بر حسن اجرای آن.
از وقتی که در اختیار خط صلح قرار دادید تشکر می‌کنیم.